2 Про особу, яка потребує підтримки Основна інформація допомагає нам зрозуміти, чи може запит відповідати місії Фонду.
Країна * Штат, регіон і місто ПІБ особи, яка потребує підтримки * Вік Основний діагноз або опис інвалідності * Чи є один із батьків, опікун або довірена особа, яка може підписати документи, якщо це необхідно?
Оберіть варіант
Так, батько
Так, законний опікун або опікун
Так, інший уповноважений представник
немає
не впевнений
4 Запитувана підтримка Опишіть практичну потребу та результат, який би допоміг.
Наскільки терміновою є ця заявка? *
Оберіть варіант
Безпосередня криза або загроза безпеці
Термінова необхідність протягом 1-2 тижнів
Важлива потреба протягом 1–2 міс
Довгострокове планування або підтримка в майбутньому
Яка підтримка запитується? *
Адаптивне обладнання, інвалідний візок, ремонт або медичне приладдя Терапія, доступ до лікування або послуги, пов’язані з доглядом Транспорт Засоби спілкування або допоміжні технології Невідкладна допомога або термінова стабілізація Тимчасове розвантаження або підтримка особи, яка здійснює догляд Стабільне житло або планування проживання з підтримкою Захист прав, представництво інтересів або допомога з отриманням послуг Зв'язок із громадою або запобігання ізоляції Інша сума Детально опишіть потребу. Що сталося, чого не вистачає і що допоможе? * Орієнтовна вартість або запитувана сума Про яку допомогу вже зверталися у страхові, державні програми, лікарні, школи, місцеві благодійні організації чи державні установи? Які документи ви можете надати пізніше, якщо вас запитають? На цьому етапі не надсилайте медичні записи, документи, що посвідчують особу, або банківську інформацію. Щось ще, що ми повинні знати про безпеку, гідність, ізоляцію, спілкування, житло, догляд або довгострокові потреби?
